עידן ללא ניתוח בגידולי MMR-D: האם אנחנו באמת שם?

בשנים האחרונות אנחנו עדים למהפכה שקטה אך דרמטית: בחלק מהגידולים של מערכת העיכול עם MMR-D / MSI-High (חסר במנגנון תיקון הטעויות ב-DNA) במחלות אלו אימונותרפיה מצליחה להביא לתגובות כל כך עמוקות עד שעולה שאלה שלא העזנו לשאול מעולם בעבר:

האם אפשר לרפא סרטן בלי ניתוח?

מחלה עם MSI-High או חסר בחלבוני MMR, הוא מצב ביולוגי שבו קיימת פגיעה במנגנוני תיקון ה-DNA של התא. המשמעות היא שלאורך הזמן מצטברות בתאים שנוצרים שגיאות העתקה רבות יותר ויותר, מה שמוביל לעיתים להתפתחות גידול סרטני. עד לאחרונה היה ידוע כי מצב זה נפוץ בעיקר בגידולי מעי גס ורקטום, אך היום ידוע כי מדובר במאפיין מולקולרי למספר רב של גידולים.

הייחוד של גידולים מסוג MSI-High או MMR-D הוא התגובה המרשימה שלהם לאימונותרפיה. בניגוד לכימותרפיה, שפועלת ישירות על התאים הסרטניים (וגם על תאים בריאים), אימונותרפיה מפעילה את מערכת החיסון ובגידולים אלה היא לרוב יעילה במיוחד. כדי לדעת האם המצב מתקיים בגידול ספציפי נדרשת בדיקה שמתבצעת על רקמת הגידול והיא חיונית לשם התאמת טיפול.

רקטום: המחקר ששינה את הכל

הסיפור הגדול התחיל עם מחקר קטן אך היסטורי. המחקר בדק את ההשפעה של אימונותרפיה בלבד בגידולי רקטום מקומיים שהם MMR-D, ללא תוספת כימותרפיה, ללא קרינה ואפילו ללא ניתוח. והתוצאה – תגובה קלינית מלאה במאה אחוז מהחולים בקבוצה הראשונית. כלומר: אין עדות לגידול בבדיקות, אנדוסקופיה או הדמייה. המחקר פורסם לראשונה ב-2022 ועד היום לא דווחו הישנויות (חזרות מחלה) בקבוצת חולים אלו.

המשמעות: לראשונה נראה שאפשר לרפא סרטן רקטום בלי כל שימוש בסכין (ובלי להשאיר את החולה עם סטומה לשארית חייה/ו). גם בגידולי קיבה עם MMR-D אנו מתחילים לראות תוצאות דומות.

מחקר NEONIPIGA

מטופלים עם גידול קיבה מקומי שהם MMR-D קיבלו אימונותרפיה (ספציפית שתי תרופות: Ipilimumab + Nivolumab) טרום ניתוח למשך שישה שבועות בלבד. התוצאה: תגובה פתולוגית מלאה בכ-60% מהמקרים. במחקר זה כולם נותחו והמשיכו טיפול אימונותרפיה לעוד תשעה חודשים לאחר הניתוח. עדיין לא פורסמו תוצאות הישרדות אך בזמן נעילת המחקר כעבור שנה וחצי, לא היה אף מקרה של חזרת מחלה.

ומכאן עולה השאלה:

אם אין גידול אחרי טיפול — האם הניתוח תמיד הכרחי?

התוצאות מבטיחות אך עדין לא סופיות, אך הכיוון ברור. בגידולי רקטום אנחנו כבר במצב בו ייתכן ואפשר להימנע מניתוח בחולים שהגידול שלהם הוא MSI-High. במרכזים רפואיים מובילים כבר קיימת גישת Watch and Wait לאחר תגובה מלאה. יש לציין כי מדובר במעקב הדוק של הדמיות ובדיקות אנדוסקופיות בתדירות גבוהה כדי לוודא שאם יעלה צורך בניתוח הוא יזוהה מוקדם ככל האפשר.

בסרטן קיבה אנחנו עדיין מוקדם יותר בתהליך ממגוון סיבות:

• קשה יותר להעריך תגובה מלאה בבדיקה אנדוסקופית

• הסיכון למחלה מיקרוסקופית סמויה הוא גבוה יותר

• הנתונים עדיין ראשוניים

קשה להפריז בחשיבות של שינוי הפרדיגמה שמחקרים אלו מאפשרים. ייתכן וזו הפעם הראשונה באונקולוגיה של מערכת העיכול שבה השאלה אינה איזה ניתוח לבצע – אלא אם צריך לבצע ניתוח בכלל.